中华人民共和国出入境通行证申请表(附样本)

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1、申请编号条形码 中华人民共和国出入境通行证申请表 以下内容由申请人填写(请仔细阅读填表说明) 身份证号码 姓 名 性 别 拼音姓 拼音名 民 族 出 生 日 期 出生地 婚姻状况 政 治 面 貌 文化程度 联系电话 户口所在地址 所属派出所 特别声明 1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办出入境通行证必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担； 2、本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真

2、实有效。如有虚假将承担法律责任。 申请人签名：张三 2013年 月 日 未满十六周岁的申请人，办理申请时，须由监护人陪同。监护人须作出如下声明： 本人是申请人的 ，依法拥有对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的身份证件号码： 监护人签名： 年 月 日 家庭现住址 邮政编码 本 人身 份 □国家工作人员 □国有大中型企业中层以上管理人员 □金融、保险系统人员 □国有控股、参股企业中的国有股权代表 □军人 R其他人员 服务处所 职务/职称

3、 服务处所地址 联系电话 前往国家 属第( 1 )次申请出入境通行证 出国 事由 □边境贸易 □边境旅游服务 R边境旅游 □替代种植、发展替代产业 □其他事由 申请证件种类类别 □申请一年多次出入境有效出入境通行证 □其他 R申请三个月一次出入境有效出入境通行证 □申请一年多次出入境有效出入境通行证补发 原出入境通行证号码： 签发地 有效期至 年 月 日 家 庭 主 要 成 员 称谓 姓 名 年龄 工作单位、职务 家庭住址

4、 本 人 简 历 取证方式 □邮政速递 R到公安机关领取 邮寄地址及邮政编码 收件人姓名 联系电话 以下栏目由申请人所在单位或常住户口所在地派出所填写 单位或派出所意见 1、申请人 (填写姓名)系单位的 (填写职务或身份) 2、单位全称 3、申请人所填写各项内容是否属实：□属实 □不属实 4、

5、是否同意申请人办理出入境通行证：□同意 □不同意 组织、人事部门联系人姓名： 公 章 负责人签名： 联系电话： 年 月 日 以下栏目由公安机关出入境管理部门填写 受 理 意 见 已面见申请人，并已核对申请人的相关证件原件，材料齐备，同意受理申请。 受理民警签名：　　　　　　　 　 　受理日期：　　

6、　　　年　　月　　日 备注：　　　　　　　　　 贴申请人身份证复印件或监护人身份证件 (如属第二代身份证，需复印正反两面) 海南省公安厅出入境管理局监制 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 此表不收费 申请编号条形码 中华人民共和国出入境通行证申请表 以下内容由申请人填写（请仔细阅读填表说明）： 身份证号码 4 6 0 贴 照 片 处 近期正面免冠半身 白色或谈蓝色背景彩 色照

7、片 照片大小： 4833mm 头部宽度： 21-24mm 头部长度: :28-33mm 姓 张 名 三 性别 男 拼音姓 ZHANG 拼音名 SAN 民族 汉 出生日期 1971年01月01 日 出生地 海南 婚姻状况 已婚 政治面貌 群众 文化程度 大专 联系电话 138******** 户口所在地址 根据户口本上第一页上地址 所属派出所 特别声明 1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办出入境通行证必须由单位出具意见， 否则，由此造成的一切后果由本人承担； 2、本申请表格所填内容正确无误， 所提交的

8、身份证明文件和照片真实有效 。如有虚假将承担法律责任。 申请人签名：签名 2012 年 11月 02 日 未满十六周岁的申请人，办理申请时，须由监护人陪同。 监护人须作出如下声明： 本人是申请人的 ，依法拥有对申请人的监护权， 同意申请人提出申请， 本人的身份证件号码： 监护人签名： 年 月 日 美兰分局 家庭现住址 申请人实际所住地址 邮政编码 570102 本 人 身 份 □国家工作人员 □国有大中型企业中层以上管理人员 □金融、保险系统人员 □国有控股

9、、参股企业中的国有股权代表 □军人 ■其他人员 服务处所 海口张三贸易有限公司 职务职称 总经理 服务处所地址 海口市海秀大道52号 联系电话 667***** 前往国家 越南 属第（ 一 ）次申请出入境通行证 出国 事由 □边境贸易 □边境旅游服务 ■边境旅游 □替代种植、发展替代产业 □其他事由 申请 证件 种类 类别 □申请一年多次出入境有效出入境通行证 □其他 ■申请三个月一次出入境有效出入境通行证 □申请一年多次出入境有效出入境通行证补发 原出入境通行证号码

10、 签发地 有效期至 年 月 日 家 庭 主 要 成 员 称谓 姓 名 年龄 工作单位、职务 家庭住址 父亲 张有理 71 退休 实际所住地址 母亲 李爱娥 68 退休 实际所住地址 妻子 王 萍 35 海口第九中学 教师 实际所住地址 儿子 张明 9 海口十一小学 学生 实际所住地址 本 人 简 历 1977年-1983年就读于海口市二十八小学； 1983年-1986年就读于海口华侨中学； 1986年-1989年就读于海南中学； 198

11、9年-1993年就读于海南大学； 1993年至今就业于海口张三贸易有限公司。 取证方式 □邮政速递 ■到公安机关领取 邮寄地址及 邮政编码 收件人姓名 联系电话 以下栏目由申请人所在单位或常住户口所在地派出所填写 单位或派出所意见 1、申请人 张三 (填写姓名)系单位的 处长 (填写职务或身份) 2、单位全称 ***省******（单位完整名称） 3、申请人所填写各项内容是否属实：□√属实 □不属实 4、是否同意申

12、请人办理出入境通行证：□√同意 □不同意 组织、人事部门联系人姓名： 公 章 负责人签名： 联系电话： 138******** **** 年 **月 ** 日 以下栏目由公安机关出入境管理部门填写 受 理 意

13、 见 已面见申请人，并已核对申请人的相关证件原件，材料齐备，同意受理申请。 受理民警签名：　　　　　　　 　 　受理日期：　　　　　年　　月　　日 备注：　　　　　　　　　 贴申请人身份证复印件或监护人身份证件 (如属第二代身份证，需复印正反两面) 海南省公安厅出入境管理局监制 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 此表不收费 以上为《中华人民共和国出入境通行证申请表》填表样板 注意事项： 1、 申请人应到当地公安机关指定办证的像馆拍照（按护照相片规格要求），并提交电子相片（JPG格式）。 2、 必须在申请人处签名，如未满16岁的申请人，监护人栏信息必须填写监护人身份证号，监护人签名，并提交监护人身份证扫描件。 3、 国家工作人员应当按照有关规定，提交本人所属单位或者上级主管单位按照人事管理权限审批后出具的同意出境证明。单位意见可填写在申请表背面并盖章。 4、 请完整填写表格各项信息，确保联系电话正确无误，表格需粘贴相片。 5、 提交资料：电子相片、申请表正反面扫描件、身份证原件扫描件。 6、 登轮当天面见发证时需携带资料：申请表原件、身份证原件。 咨询电话：海娜办证部0898-68534561.