围手术期营养管理策略

围手术期营养管理及策略目录CONTENTS1围手术期营养支持的意义2围手术期营养支持的适应症3围手术期肠外营养支持2

2围手术期肠内营养支持3

1围手术期营养支持的意义指南共识背景4

改善营养状态、促进伤口愈合、减少并发症、缩短住院时间、改善患者临床结局、提高患者生活质量围术期营养支持背景5

指南：外科大手术患者应进行营养风险筛查，对有营养风险的患者进行营养评定，并制定营养支持计划（证据级别：中；强烈推荐）中、重度营养不良肿瘤患者可以从围术期营养支持中获益（证据级别：中；强烈推荐）术后营养支持首选EN，EN能降低术后并发症的发生率，缩短住院时间，但耐受性差。（证据级别：中；强烈推荐）对无法自主经口进食的高营养风险患者，应在术后24h内开始EN支持。（证据级别：中；有条件推荐）5

中华医学会肠外肠内营养学分会.成人围手术期营养支持指南[J].中华外科杂志,2016,54(9):641-657.中华医学会肠外肠内营养学分会.肿瘤患者营养支持指南[J].中华外科杂志,2017,55(11).营养支持已经成为围术期治疗方案的重要组成部分6

2围手术期营养支持的适应症营养支持指征指征7

重度营养不良患者。中等程度营养不良而需要接受创伤大复杂手术的患者7

手术前

术前营养支持应持续7～10d，更短时间的营养支持则难以达到预期效果，上述患者即使因为术前营养支持而推迟手术，患者依旧会获益。营养支持指征指征外科患者的术前营养与代谢准备从营养的角度提出预康复理念目的：恢复能量缺乏、改善功能表现、避免体重减轻和保护肠道微生物菌群等，促进术后早期康复。具体措施：饮食咨询、强化饮食、口服营养补充剂（ONS）和肠外营养。在可行的情况下，肠内营养为首选。8

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术前接受营养支持患者，术后继续营养支持术后估计超过5d不能进食的患者严重营养不良由于各种原因术前未进行营养支持者，术后应进行营养支持术后出现严重并发症，需要长时间禁食，或者存在代谢需要明显增加患者，需进行营养支持营养支持指征指征手术后10

路径化管理入院营养筛查营养评估营养计划营养支持营养地点评估患者监测重新评估计划更新出院计划营养支持停止无营养风险者一周复查有营养风险需住院治疗状况变化无需再住院达到营养目标营养支持治疗步骤11

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营养支持已经成为围术期治疗方案的重要组成部分1营养风险筛查2营养评定3营养支持治疗12

营养风险筛查营养筛查是术前评估的重要内容对促进快速康复具有重要意义13

营养评定人体测量体重身高体脂指数皮褶厚度与臂围临床体格检查一般情况皮肤、头发眼睛、口腔颈部、腹部四肢、指甲神经系统生化实验室检查血清蛋白氮平衡肌酐身高指数（CHI）免疫功能人体组分检查生物电阻抗原理测量8点电极接触法测量多频检测

人体部位分析测定

综合评价临床体格检查人体组分检查14

营养支持方式肠外营养(PN)

是指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。肠内营养（EN）

是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。营养支持肠内营养优于肠外营养更加符合生理，刺激消化道激素等分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，恢复胃肠道功能；有利于维持肠道黏膜细胞结构与功能完整性，减少内毒素释放与细菌易位；降低肠源性高代谢反应，并发症少且价格低廉。营养支持原则15

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胃肠功能存在，应优先选择肠内营养胃肠功能部分受损，可选择特殊的肠内营养制剂（氨基酸型、短肽型制剂）由肠内途径无法满足能量得需要（＜60%的热量需要）时，应考虑联合应用肠外营养若患者存在肠内营养的禁忌症，应选择肠外营养支持预计需要营养支持的时间较长时，应尽可能选择肠内营养16

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肠内外营养实施流程17

3围手术期肠外营养支持胃肠道功能障碍不能经胃肠道摄食或摄入不足营养不良123适应症严重水和电解质平衡紊乱肝肾衰竭严重的呼吸和循环功能衰竭123禁忌症高分解代谢状态4胃肠功能正常或有肠内营养适应症4抗肿瘤治疗期间5适应症及禁忌症18

肠外营养推荐剂量19

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肠外营养的营养底物包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素，临床上必须根据患者实际需要、代谢情况准确地给予。肠外营养推荐剂量临床上配制和使用肠外营养液时多主张采用全合一营养液混合方法成分全合一配液预混液（1440ml）预混液（1920ml）预混液（2400ml）脂肪乳

容积（ml）

总脂量（g）2876020%英脱利匹特2555120%英脱利匹特3406820%英脱利匹特42585氨基酸

容积（ml）

总氮量（g）535.78.2凡命18Novum3005.4凡命18Novum4007.2凡命18Novum50085葡萄糖

容积（ml）

总糖量（g）121016511%葡萄糖8859711%葡萄糖118013011%葡萄糖1475162电解质（mmol）

钙

镁钠钾磷3.97.94449102.04.03224112.75.34332143.36.7534018总能量（Kcal）10001400170020

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肠外营养途径21

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周期性肠外营养(CPN)周围静脉营养（PPN）输入途径中心静脉外周静脉葡萄糖含量15～25%5～10%渗透压1300-1800mOsm/L<900mOsm/L用途全肠外营养补充不足部分可持续时间数周～年<2周同质量成份体积比较小比较大家庭PN可行可行性差长期：肠外营养超过14天、渗透压可以高于900mOsm／L，选择中心静脉置管李磊,李欣,朱明炜.肠外营养静脉输注途径的规范应用[J].中华临床营养杂志,2018,026(002):115-118.肠外营养注意事项22

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肠外营养的输注及配置药物种类多，配置人员需要培训注意不加入其他药物4℃冰箱保存24小时内输注肠外营养监测指标生命体征、体重血常规血糖血清电解质肝、肾功能肠外营养并发症23

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王丽丽.普外科患者行肠外营养并发症的观察与护理[J].临床医药文献电子杂志,2018,5(90):134.代谢并发症感染并发症导管并发症脏器功能损害肠外营养并发症预防及处理24

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原因表现预防处理导管并发症气胸腔静脉置管时患者体位不当或穿刺方向不正确等原因胸痛持续或有呼吸困难应停止置管并摄X线胸片明确诊断，少量气胸,可在数日内自行吸收，重症者需反复穿刺抽气或放置胸腔闭式引流管。空气栓塞穿刺、输液过程中、更换输液瓶及拔管时空气进入血液轻者无症状，重者出现呼吸困难、紫绀穿刺时：穿刺时置患者头低脚高位，使上腔静脉压升高

输液中：及时更换液体，一段输液器低于心脏平面拔管时：需要按压窦道2-3分钟立即置患者于头低脚高位，严重者需要行有心室穿刺抽吸术或紧急手术导管异位回抽血检查、拍片（正侧位）、置管技巧调整位置，拔管肠外营养并发症预防及处理25

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原因表现预防处理感染并发症导管脓毒症置管、管口入、营养液、输注过程、原发病突发的寒战高热，体温＞39℃针对原因预防:采用碘伏纱布覆盖导管入口;输液管道终端滤器的应用;3L输液袋的应用高度怀疑拔除导管、导管尖端培养、剩余液培养、抗生素应用。代谢并发症高血糖：渗透性利尿、非酮性昏迷，糖尿病、胰岛素抵抗、快速输注。多尿、嗜睡、淡漠、昏迷。监测血糖变化，使用输液泵匀速缓慢泵入立即停止输注高渗葡萄糖液，同时加用胰岛素，并改用低渗或等渗盐水输注。低血糖快速撤除TPN、胰岛素泵为疲软、出冷汗、饥饿感。多发生在停输后15-30min50%葡萄糖静脉滴注苏惠霞,唐翠能,容春丽,等.集束化干预对减少肠外营养并发症的意义探讨[J].中国实用医药,2019(34).肠外营养的并发症预防及处理26

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原因表现处理脏器功能损害肝、胆长期过高的能量供给、葡萄糖、脂肪与氮量的提供不合理；胆汁排泄受阻黄疸、胆囊胀大、结石，停TPN后可以消退停用PN或减少用量；尽早恢复肠道营养；定时行超声波检查观察有无胆囊郁积；胆囊穿刺引流术肠

长期PN支持导致肠粘膜上皮萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄补充谷氨酰胺，尽快恢复肠内营养27

4围手术期肠内营养支持28

适应症及禁忌症胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘，短肠综合征（大量小肠切除术后）胃肠功能基本正常，但合并其他脏器功能不良者（如糖尿病、肝肾衰竭者）胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（昏迷、烧伤、大手术后）123适应症肠梗阻患者年龄小于3个月的婴儿重症胰腺炎急性期123禁忌症小肠广泛切除4-6周内429

肠内营养支持实施50ml术前口服肠内营养预适应一定程度上增加了机体的营养储备可以使患者在心理、生理上提早适应肠内营养治疗小剂量、间断口服专人指导30

肠内营养支持实施31

EN制剂配方比较EN制剂配方比较---膳食纤维（DF)EN制剂类别商品名DF的种类DF的量(g/L)可溶性DF%不可溶性DF%整蛋白配方标准配方能全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯胶、大豆纤维、耐消化淀粉、纤维素154753能全素无瑞素无

安素无

糖尿病配方康全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯胶、大豆纤维、耐消化淀粉、纤维素158020瑞代大豆纤维15694高能配方高能能全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯胶、大豆纤维、耐消化淀粉、纤维素154753瑞先菊粉、燕麦淀粉、抗性淀粉206733瑞高无

脂代谢障碍配方康全甘无

可溶性膳食纤维：酵解产生短链脂肪酸、降低单糖吸收速度,改善糖耐量。32

EN制剂配方比较EN制剂类别商品名蛋白质En%蛋白质来源预消化配方氨基酸短肽配方百普力/素16乳清蛋白氨基酸配方维沃15.3不详整蛋白配方标准配方能全力/素16酪蛋白瑞素15大豆蛋白、酪蛋白佳维体15.5酪蛋白安素14大豆蛋白、酪蛋白糖尿病配方康全力17.1大豆蛋白瑞代15大豆蛋白伊力佳16.7酪蛋白高能配方高能能全力16酪蛋白瑞先15大豆蛋白、酪蛋白瑞高20大豆蛋白、酪蛋白脂代谢障碍配方康全甘20酪蛋白肿瘤配方瑞能18大豆蛋白、酪蛋白EN制剂配方比较---蛋白质En%：供能比，即蛋白质产生的能量占总能量的百分比33

肠内营养途径的建立CompanyLogo1、分次投给用注射器缓慢注入营养管内，6-8次/日，200ml/次2、间歇滴注3、连续输注用输注管缓慢注入250-400ml/次，4-6次/日，速率：30ml/min,持续30-60分钟通过重力或输入泵连续12-24小时输注，输入的总量、浓度和速率从低值逐渐递增，临床最常用的方法肠内营养投给方式34

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营养风险筛查规范化肠内营养支持护理肠内营养管饲的护理36

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防脱管措施妥善固定防脱管班班检查鼻肠管位置导管标识要记录准确清楚检查导管刻度是否相符鼻肠营养管的固定38

防堵管措施防堵管——管径选择防堵管——正确给药堵管原因分析导管打折营养液粘稠导管内径小冲管不及时管饲给药方法有误39

防输错措施原因：管道多，不细心预防：专用管道；严格分开泵；分杆悬挂从下到上来找管道；标识准确专业泵管防挂错只有把肠内营养的输注管路设计成无法与静脉连接，才能避免这个问题。其他降低风险的因素无法消除这一问题的发生，比如把管路设计成不同的颜色。目前没有肠内营养管路的颜色标准，而且颜色区别也不能避免连接错误的发生。——ASPEN

指南防堵管措施正确冲管41

防腹泻措施原因(1)营养制剂选择不当

(2)营养液高渗且滴速过快(3)营养液温度过低(4)严重营养不良、低蛋白血症(5)乳糖酶缺乏(6)医院内发生菌群失调(7)胰腺疾病、胃肠道疾病与操作者密切相关42

防误吸措施原因：置管后减弱食管下端括约肌功能机械通气抑制吞咽活动，导致胃液反流预防：半卧位床头抬高胃肠减压监测残余胃液量使用促进胃动力药物采用持续输注的给予EN误吸风险高的患者，给予EN患者翻身时也保持床头抬高一定的角度，减少反流的风险43

高血糖的护理对策营养液渗透压高可引起高血糖，其发生率可达10%～30%。此时应该减慢营养液输注速度或降低浓度，应用胰岛素使血糖接近正常。如以上情况未予纠正，则发生较严重的高血糖性高渗性非酮症脱水，甚至继续恶化导致昏迷。准确合理选好剂型44

防感染措施45

防污染措施46

肠内营养耐受评估中华护理学会团体标准：健康宣教多样化47

胃肠手术病人饮食量化按标准进行操作48

肠内营养管饲安全管理勤观察多问诊并发症（腹痛

腹胀、恶心

呕吐）早预防标识醒目常提醒导管安全标识与静脉用药分杆悬挂喂养管道的标识49

肠内营养管饲安全管理50

最新研究研究发现，低剂量肠内营养加上肠外营养可使病人获益。少量低渣肠内营养膳食加肠外营养可保护肠黏膜完整性。降低输注速度可纠正腹胀、腹泻等肠内营养不耐受情况。提出手术后早期肠内营养序贯疗法，进一步提高了手术后病人早期肠内营养的耐受性

手术后早期肠内营养联合肠外营养序贯疗法加速康复外科的核心是减少手术应激，缩短术后住院日。从营养的角度来讲，其主要目标是优化营养支持和避免饥饿，以尽可能减少负氮平衡。绝大多数病人术后早期进食都是可行的，结直肠手术和上腹部手术后都是如此。因此，对于术后需要行营养支持的病人，术后应早期开始EN。通常认为，术后12~24h内给予EN是安全的。这一策略有助于减少术后切口感染、肺部感染和吻合口漏的发生率，缩短术后住院时间。

手术后早期肠内营养联合肠外营养序贯疗法51

营养干预52

营养干预。当患者能耐受EN且可通过EN途径提供30%～50%的营养需求时，PN可减少50%，PN逐渐减少的同时应逐渐增加EN。当患者管饲摄入营养需求的50%或以上时，可考虑增加经口营养补充（ONS＋饮食）。如果患者经口饮食不足以提供营养需求的50%，则要继续实施EN。当患者经EN（口服＋管饲）可满足营养需求的75%以上，持续3～5d时，可停止PN。当患者经口饮食满足营养需求的75%以上，持续3～5d时，可停止EN。手术期的营养支持是口服饮食、EN与PN的综合治疗，是一种联合营养，而不是单一的口服饮食、EN或PN，是一个逐渐过渡的过程。手术后尤其是消化道手术后患者的营养支持多数是以PN为主，逐渐过渡到EN为主，最终恢复完全正常饮食

对于营养不良或存在营养不良风险的围手术期病人，营养风险筛查和评估可以提早制定营养干预计划。围手术期选择合理、优化肠外肠内营养支持治疗，可以维持或改善营养状况，提高手术疗效，降低并发症发生率、减少住院时间及医疗费用。围手术期营养支持应贯彻个体化原则，根据代谢反应变化特点，适时调整营养支持方案，从而达到营养补充（营养素供给）与营养治疗（代谢调节和免疫调理）的双重目的。

总结53

谢谢聆听，欢迎指导~