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文档简介

1、烟草专卖零售许可证新办申请表年 月 日字号（企业）名称按照工商照企业（字号）名称或名称预先核准通知书填写主管部门非个体性质有上级主管部门的填写负责人按工商照填写经营场所按工商照填写是否固定且与住所相独立是/否地址邮编xx街道（乡镇）xx街道办事处居委会（行政村）xx居委会自然村/负责人性别x联系电话xxxx身份证号码按负责人身份证填写身份证住址按负责人身份证填写现住址 按负责人实际住址填写经济性质国有 集体 股份制（合作） 个体 合伙个人独资 有限责任 股份有限公司 外商投资（按工商照勾选）经营业态食杂店 便利店 超市 商场 烟酒商店娱乐服务类 其他类 （咨询烟草工作人员后勾选）特殊群体残疾人

2、 低保户 下岗失业人员 烈属 军属当年复员退伍军人 普通高校应届毕业生 其他情况（持上述证件者勾选）营业执照号码xxxx有效期限至 年 月 日 长期注册资金（万元）xxx 营业面积（平方米）xxx场地权属自有租赁租赁期限 年 月 日起 年 月 日止市场内烟摊是 否所属集贸市场名称市场内烟摊填写专营卷烟是 否烟草系统是 否系统内形式自办 加盟经营范围是否连锁是 否进货方式分店进货，单独结算 分店进货，总店结算总店进货，总店结算是否总店是 否总店名称连锁企业填写总店地址连锁企业填写申办人个体负责人签名；非个体经办人签字联系电话xxx申请人（单位）签章企业主管部门签章 本人（单位）对以上内容的真实性负责。个体负责人签名；非个体负责人签名，盖单位公章。（签字盖章） 年 月 日表格第二栏中填写的主管部门盖章无主管部门不盖章（公章）年 月 日

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