重点优抚对象疾病医疗救助申请审批表
姓名 身份证号码 家庭住址 电话号码 不可报费用 住院总金额 已报销金额 救助金额 性别 家庭人口 一卡通账号 治疗医院 住院时间 剩余金额 对象类别 疾病名称
申请理由 （家庭困难 状况）
申请人签名： 年 月 日
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村（居）评 议意见 负责人签名： 年 月 日（盖章）
乡（镇）审 核意见 审核： 分管领导（签名）： 年 月 日（盖章）
民政部门审 批准救助金额： 批意见
民政部门审 批意见
审核：
分管领导（签名）：
年
月
日（盖章）
注：对象类别指：伤残人员（含残疾军人、伤残人民警察、伤残国家机关工作人员、伤残民兵民工）、“三属”（烈士遗 属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属）、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战参核退役军人等