烟草专卖零售许可证新办申请表.pdf 1页

烟草专卖零售许可证新办申请表 企 业 名 称 经 营 场 所 邮政编码 身份证 法 定 代 表 人 号 （ 负 责 人 ） 身体状 □健康 □残疾 况 申 请 □个体 □国有企业 □集体企业 □有限责任 人 基 公司 □股份制（合作）企业 □股份有限公司 □外 本 企 业 类 型 商投资企业 情 况 □其他类型： □食杂店 □便利店 □超市 □商场 □烟酒商店 □娱乐服务 经 营 业 态 类 □其他类： 经 营 场 所 面 积 平米 房 屋 属 性 □自有 □租借 工商营业执照号 联 系 人 联 系 电 话 申 申请许可证样式 □烟草专卖零售许可证（个体） □烟草专卖零售许可证 请 申 请 许 可 范 围 卷烟、雪茄烟本店内零售 事 项 申 请 材 料 目 录 申请人 所属法人企业 年 月 日 （印章）