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附件 5 婚前医学检查证明 省 市 区（县） 街道（乡） 编号： 姓 名 出生日期 年 月 日 性 别 民 族 身 份 证 号 单位或职业 现 住 址 对 方 姓 名 直系、三代内旁系血亲关系 无 有 婚前医学检查结果： 医学意见：①建议不宜结婚 ②建议不宜生育 ③建议暂缓结婚 ④未发现医学上不宜结婚的情况 ⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿 主 检 医 师 检 查 单 位 签 字 专 用 章 注： 1、本证明有效期三个月 2、对上述结果如有异议，可申请医学技术鉴定此联交 婚姻登记部门